За последнее время медицине удалось достичь значительных успехов во всестороннем лечении рака молочной железы. Очень важным аспектом полного излечения рака является вопрос качества жизни пациенток после мастэктомии. В последнее время рак груди, к сожалению, довольно часто развивается и среди пациенток молодого возраста, а удаление груди в этом возрасте в гораздо большем количестве случаев может вызвать ряд психологических проблем в дальнейшем процессе реабилитации. Поэтому очень важным этапом в лечении онкологии груди становится хирургическая реконструкция молочной железы.

Немного из истории

Впервые мастэктомия как способ лечения рака груди была предложена в 1889 году Уильямом Холстедом, который при этом, к сожалению, не признавал необходимость реконструкции, считая ее помехой к правильному лечению болезни. Первую попытку реконструкции груди сделал в 1895 году профессор хирургии Винсент Черни. Он предложил использовать в качестве трансплантационного материала грудные мышцы. История реконструкции претерпевала после этого множество изменений. За некоторое время до установления мастэктомии как  «официального» способа лечения рака молочной железы начались попытки аллопротезирования груди. Это в основном приводило к серьезным осложнениям, поскольку имплантировались несовместимые с организмом материалы — парафин, стеклянные шарики, каучук.

Первый протез, наполненный силиконом, был установлен лишь в 1963 году врачами Фрэнком Героу и Томасом Кронином как временный перед настоящей реконструкцией. В 1971 году была проведена первая одномоментная реконструкция груди — протез был установлен во время мастэктомии сразу после иссечения груди под оставшуюся кожу.

Первое описание реконструкции, более всего схожее с современными методами, написано еще в 1970 году. В 1977 году был впервые использован кожно-мышечный участок широчайшей мышцы спины в качестве материала для восстановления груди.

В настоящее время

Сейчас реконструкция груди проводится как непосредственно при операции мастэктомии, так и отсроченно. Сроки пластической операции в данном случае зависят от решения хирурга.

При немедленной реконструкции шансы сохранить необходимые структуры и объем кожи (субмаммарную складку) увеличиваются до максимума. При таком способе восстановления молочной железы можно наиболее четко повторить естественный силуэт, что значительно улучшает процесс психологической реабилитации женщины. Потому метод одномоментной реконструкции является наиболее приемлемым.

Методы реконструкции груди: аллопластика

По природе материалов, используемых в реконструкции груди, существует три разновидности операций — аллопластика, аутопластика и их совмещение.

Аллопластика — это метод экспандерно-имплантантной технологии. После мастэктомии под большую грудную мышцу вставляется экспандер из ткани (баллон, заполненный солевым раствором), который растягивает мышечные и кожные ткани в течение нескольких месяцев. На втором этапе экспандер замещается эндопротезом. В некоторых случаях реконструкция данным способом выполняется в один этап. Для этого под мышцу устанавливается  экспандер-эндопротез Беккера, который представляет собой имплант, разделенный на две камеры — одна наполнена гелем, а другая — солевым раствором, заполняющимся и выводящимся впоследствии через выводной порт.

Среди плюсов данной процедуры — ее непродолжительность. Операция занимает не более 2-3 часов, имеет небольшой реабилитационный период, а также оставляет за собой лишь один небольшой рубец.

Осложнениями по причине неправильного ухода за грудью после подобной операции может стать длительный отток лимфы, смещение протеза, инфекционное заражение. На более позднем этапе возможно возникновение капсулярной контрактуры — уплотнения вокруг протеза с деформацией груди.

Проведение операции по аллопротезированию груди может осложнить проблема асимметричности — установка эндопротеза исключает возникновение в будущем естественного птоза груди, поэтому часто возникает необходимость коррекции здоровой железы. Кроме того, операция аллопластики противопоказана при лучевой терапии в перед- или послеоперационном периоде. Лучевая терапия снижает способность облученных тканей к расширению, что повышает шансы инфицирования. А облучение уже установленного импланта в большинстве случаев приведет к контрактуре, фиброзу или атрофии тканей. Однако, если начать облучение не сразу, а через несколько недель после установки импланта, негативных последствий не возникнет.

Методы реконструкции груди: аутопластика

Аутопластика — в настоящее время наиболее предпочтительная технология реконструкция груди. В ее основе — использование собственных тканей организма пациентки для восстановления груди. Однако такая операция считается гораздо более сложной. Единственным ее недостатком считаются дополнительные рубцы на теле, кроме места мастэктомии. В остальном метод ценится за то, что собственная кожа пациентки даст стопроцентную приживаемость и отличный результат в дальнейшем возрастном изменении, функционируя вместе со всем организмом.

В аутопластике могут использоваться части кожных тканей — лоскуты — с различных областей тела.

1. Торакодорсальный лоскут — первый вид кожного лоскута. Берется с зоны широчайшей мышцы спины. После формирования возвышения на месте молочной железы помещается на рецепиентную зону и сшивается. Единственный недостаток этого донорского материала — его малый объем, поэтому чаще всего при использовании торакодорсального лоскута требуется установка импланта.
2. Поперечный лоскут на основе прямых мышц живота (TRAM) — на данный момент считается самым распространенным методом реконструкции. Это участок кожи живота с мышцей и жировой клетчаткой, вырезанный в эллиптической форме между пупком и лобковой зоной. При перенесении TRAM-лоскута наиболее возможно сохранение  хотя бы одной мышечной ножки (артерии) для правильного кровоснабжения во избежание некроза — это является преимуществом данного метода. Сейчас используется метод искусственного соединения сосудов лоскута и подмышечных сосудов. Главная сложность метода заключается в необходимости предварительного смешения крови соединяемых участков. Кроме того, TRAM-метод противопоказан больным с ожирением, сахарным диабетом, а также с заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.
3. DIEP-лоскут — усовершенствованный метод TRAM-лоскута. Извлекается так же с зоны живота, но при этом без мышцы, выделяя только нижнюю артерию эпигастрия и вену. Этот способ наиболее удачен для восстановления чувствительности молочной железы.
4. Ягодичный лоскут (SGAR) — этот метод считается «спасительным» при недостаточном количестве жировой клетчатки в области живота. Лоскут извлекается из верхней ягодичной зоны  с сохранением верхней артерии и ее перфорантных сосудов. Впервые данная методика была описана в 1975 году.
5. Лоскут боковой поверхности бедра (TMG) — самый редкий метод аутопластики. Его главный недостаток — маленький объем тканей и недостаточная ширина кожного островка. Однако у метода есть и преимущество — низкий уровень дефективности покрова.

Методы реконструкции груди: модифицированные варианты

Такие методы используются достаточно редко. Среди них:

• Подкожная мастэктомия с сохранением сосковой ареолы по Пейти или Маддену и моментальной установкой импланта или эндопротеза;
• Мастэктомия по Пейти с отсроченной установкой экспандера или эндопротеза Беккера, с восстановлением сосковой ареолы;
• Мастэктомия по Пейти или Маддену с установкой силиконового импланта и одномоментной реконструкцией торакодорсальным лоскутом;
• Мастэктомия с установкой силиконового импланта и одномоментной реконструкцией по всем остальным методам.
• В некоторых случаях допускается использование липофилинга при реконструкции груди.

Любая из техник предусматривает запрет на курение минимум за 3 недели до операции, отказ от аспирина, противовоспалительных средств, гомеопатии.

Реконструкция  сосково-ареолярного комплекса

На заключительном этапе реконструкции груди хирург приступает к восстановлению сосково-ареолярного комплекса. На данный момент существует множество способов реконструкции этого элемента груди — внутрикожные татуировки, инъекции тканей и хрящей, изменение местных тканей или их пересадка.

Самым распространенным способом является аллопластика или донорская пересадка лоскутов сосково-ареолярного комплекса. Однако самый простой и быстрый метод — альвеолярная татуировка. Также этот способ легче всего переносится пациентками.

Если говорить о методах пересадки собственной кожи, то забор материала происходит или из области контрлатеральной ареолы, или из области вульвы. 

Современные методы реконструкции груди сейчас находятся на этапе активного развития и накапливания опыта как в использовании классических методик, так и во внедрении современных технологий. Операции эти становятся все более доступными, а их проведение позволяет женщинам, утратившим грудь, пережить сложную психологическую адаптацию.