Пластический хирург Денис Агапов

Пластический хирург Денис Агапов

Пятница, 16 февраля 2018 года
Границы эдоскопической отслойки

Эндоскопическое омоложение двух верхних третей лица редко оказывает значимое влияние на профильную линию шеи, и все же рассмотрение такой возможности достаточно актуально в связи с тем, что пациенты часто предъявляют жалобы на нарушение контуров шеи и просят исправить его «заодно» с верхней частью лица. Поэтому стоит отметить, что в ряде случаев улучшение профильной линии шеи все-таки происходит, и нам представилось интересным определить параметры физикального осмотра или интраоперационных данных, влияющих на прогноз улучшения контуров шеи.

Особенности эндоскопических операций

Векторы смещения тканей и точки фиксации лицевой маски

Под эндоскопическим омоложением лица мы понимаем такое вмешательства, при котором препаровка лицевого лоскута осуществляется из небольших (около 2 см) разрезов в волосистой части головы и/или в заушной и подподбородочных складках и, если требуется, в преддверии рта с использованием эндоскопического оборудования. В большинстве случаев при таких вмешательствах лицевая маска отделяется поднадкостнично от костей лицевого скелета и от жевательной мускулатуры.

Дальнейшее подшивание и смещение отдельных участков лицевой маски определяют совокупность послеоперационных изменений, выражающихся как в непосредственном лифтинге лицевой маски, так и в опосредованном, связанных с перераспределением объемов. Векторы смещения тканей и точки фиксации лицевой маски предопределяют наибольшее смещение центральных отделов лица и тканей височной области.

Нижние отделы лица претерпевают лишь небольшое смещение в верхнем направлении. Данный факт обусловлен невозможностью передачи тракционного воздействия с надкостницы средней части лица из-за отсутствия единого надкостничного слоя и низкой смещаемостью фасциального компонента височной области в вертикальном направлении вследствие наличия выраженных соединительнотканных сращений в боковых отделах лица — жевательно-лицевой и околоушно-лицевой связках лицевой маски.

Интраоперационные манипуляции, могущие оказать влияние на изменение контуров шеи

Смещение глубоких тканей и изменение объема щечно-скуловой области после эндоскопической суспензии верхних 2/3 лица. Внешний вид шеи улучшился, однако лицо пациентки приобрело отчетливо выраженные монголоидные черты

Чрезмерная тракция в центральной части лоскута потенциально могла бы оказать воздействие на нижнюю часть лица, но при этом одновременно произошло бы нежелательное значительное увеличение объема тканей щечно-скуловой области и монголоидизация внешнего вида пациента.

Естественно, что максимальная степень коррекции контура нижней части лица и шеи произойдет при вертикальном смещении хорошо мобилизованного наружного отдела лоскута. Передача тракционного воздействия с височного компонента на шею осуществляется посредством смещения височного SMAS-компонента и далее щечного отдела SMAS с входящей в его состав подкожной мышцей шеи.

Наш опыт проведения открытой ритидэктомии и литературные источники доказывают достаточно высокое прикрепление щечного компонента подкожной мышцы шеи по отношению к скуловой дуге. В среднем m platysma располагается на 3,98 см выше нижнего края нижней челюсти, покрывая 56% скуло-нижнечелюстной линии.

Принимая во внимания эти данные, можно предположить, что расширение отслойки в направлении нижнего края нижней челюсти позволит получить максимальное смещение боковых отделов лица и соответственно улучшить профильную линию шеи. Учитывая топографию ветвей лицевого нерва, отслойку над скуловой дугой и жевательной мышцей следует проводить с особой осторожностью и только под контролем эндоскопа.

Щечная ветвь лицевого нерва в лоскуте

Как мы уже говорили ранее, вертикальная тракция лицевой маски предполагает лишь небольшое улучшение контуров шеи и то лишь при отсутствии подподбородочных жировых отложений и достаточном перекресте медиальных компонентов платизмы.

Учитывая выраженность возрастных изменений подкожной мышцы шеи и особенности анатомического строения нижнего отдела лица некоторых пациентов, единственным способом коррекции у них профильной линии шеи является использование дополнительных вмешательств, а именно:

  • липосакции передней поверхности шеи и подподбородочной области
  • увеличения проекции подбородка
  • передней платизмопластики с широкой подкожной отслойкой
  • комбинации вышеприведенных методов

Эндоскопический лифтинг при этом обеспечивает вертикальную тракцию тканей, а дополнительные методы позволяют корректировать объем подподбородочной области и перераспределять ткани на передней поверхности шеи. С технической точки зрения выполнение первых двух методов не представляет больших трудностей.

Клинические примеры

Пациентка Л., 52 года. Вид до вмешательства и через 9 месяцев после эндоскопической суспензии средней трети лица и передней платизмопластики

Передняя платизмопластика — относительно более травматичная процедура. При небольших нарушениях контура шеи подкожная отслойка может быть весьма ограниченной и выполняться из дополнительного подподбородочного разреза. При выраженных возрастных изменениях, когда появляется необходимость продленного ушивания медиальных краев платизмы, требуется более широкая отслойка для перераспределения кожи и соответственно — дополнительные кожные разрезы в заушной области.

Обсуждение и выводы

Ретроспективный анализ протоколов операций, карт пациентов и фотографий позволил выявить ряд признаков, расцениваемых нами как прогностически благоприятные в отношении коррекции профильной линии шеи.

К таким признакам мы относим:

  • хороший тонус кожи
  • сглаженный шейно-подбородочный угол, обусловленный подбородочными жировыми отложениями
  • сглаженный шейно-подбородочный угол, обусловленный недостаточностью проекции подбородка
  • ранее выполненная фацио-цервикальная ритидэктомия (ФЦР)
  • анатомически низкое положение наружного угла глаза или желание пациента иметь — более раскосый (восточный) разрез глаз
  • хорошо выраженное преджевательное пространство с отдельными пучками жевательнолицевой связки
  • отхождение ветвей лицевого нерва преимущественно в наружной порции околоушной слюнной железы
  • высокое распространение щечного компонента платизмы на скуловую область

В заключение можно сказать, что эндоскопическая суспензия лица создает благоприятные предпосылки для коррекции профильной линии шеи, которые могут быть реализованы посредством выполнения большого количества манипуляций, находящихся в арсенале хирурга.