Пластический хирург Константин Липский

Чем меньше хирургическая травма, тем легче прогнозировать отдаленный результат
Вторник, 20 августа 2019 года
Пластический хирург Константин Борисович Липский

Коррекция кончика носа считается одним из самых сложных разновидностей ринопластики. Существует колоссальное множество и разнообразие операций и специфических особенностей анатомии кончика носа, однако врач в своей работе обязан соответствовать нормам систематического подхода. Из известных доступов — без освобождения, с освобождением и открытого — наружный подход является самым травматичным, хотя его популярность в последние годы почти не спадает.

Пластическим хирургам, да и пациентам, нужно помнить о принципе: чем меньше травма, тем легче прогнозировать отдаленный результат. Сегодня во всех сферах эстетической медицины царит тренд на малоинвазивность, поэтому в этой статье рассмотрим наименее травматичный доступ при коррекции кончика носа, а точнее — без освобождения и с освобождением.

Предварительный анализ

Чтобы составить правильный план операции и понять, какие конкретно манипуляции понадобятся, пластический хирург обязательно изучает все черты лица, включая лоб, глаза, губы и подбородок. Это необходимо, чтобы в конечном итоге создать гармоничные пропорции, которые будут подчеркивать красоту пациента, а не его недостатки.

Если рассматривать эстетические параметры кончика носа, то во фронтальной проекции к ним относятся точки, определяющие кончик и ширина кончика. В боковой проекции изучается степень выступания кончика, угол между носом и губами, соотношение крыльев носа и дольки, а также распространение колумеллы за пределы ноздрей и ее раздвоение. В базальной проекции рассматриваются равносторонний треугольник кончика; дольковая, промежуточная и базальная части колумеллы, её основание, а также форма ноздрей и боковые стенки крыльев.

Все эти параметры необходимы хирургу, чтобы он мог правильно оценить и обозначить деформации кончика носа. Речь идет о форме, выступании и ротации кончика. Обязательным является и фотосессия, в ходе которой доктор делает снимки носа не менее, чем в 6 проекциях. Немаловажное значение при планировании операции имеет и качество кожи — например, ее толщина, тонус и разные нарушения. Играют свою роль форма, размер и толщина хрящей крыльев органа обоняния.

Учитывая все эти параметры и пожелания клиента насчет будущего носа, пластический хирург подготавливает тщательный оперативный план и обсуждает его с пациентом.

Доступы и разрезы при эндоназальной пластике кончика носа

Для достижения желаемой внешности при внутриносовой ринопластике используются 2 основных способа. Какой доступ будет выбран в вашем варианте, зависит от анатомического строения органа дыхания и предстоящего вида коррекции, среди которых уменьшение объема, реконструкция, ротация или же изменение выступания.

Доступ без освобождения при ринопластике

Этот вариант целесообразно применить для:

  • небольшого уменьшения боковых ножек
  • легкой цефалической ротации кончика.

Сделать кончик носа меньше довольно просто из разреза через хрящ. Этот доступ без освобождения подразумевает сначала разметку скелетных ориентиров и границ на кожу носа. Затем маркером обводится наиболее цефалическая часть боковой ножки.

Пластический хирург Константин Липский в операционной

Нелишней станет и разметка на коже преддверия, где планируется разрез через хрящ. Реализация этого проводится с помощью протыкания иглой снаружи насквозь или же путем отпечатка хирургического инструмента на коже преддверия. Ряд врачей иногда делает разрезы через кожу преддверия и хрящ одновременно, однако двухэтапная методика делает процесс диссекции более простым.

Гидравлическая диссекция с помощью депонирования небольших доз местного анестетика в коже преддверия упрощает рассечение тканей в субперихондриальной плоскости. Затем хирург выполняет диссекцию кожи, используя для этого остроконечные изогнутые ножницы, которые направляет в сторону от цефалической части нижнего бокового хряща, с сохранением его целостности. Вместо разреза через хрящ делается разрез между хрящами, после чего идёт ретроградный разрез над боковой ножкой с противоположной преддверию стороны, выворачивание боковой ножки и планируемое уменьшение цефалической части хряща.

Доступ с освобождением кончика носа

Этот способ будет более травматичным, но необходимым, если пластика кончика носа подразумевает большие перемены, нежели одно лишь уменьшение объема. Факторами, которые влияют на выбор данного доступа, являются имеющаяся у пациента асимметрия, раздвоенность, значительная цефалическая ротация кончика носа и патология его выступания. Хирургическая пластика таким методом позволяет корректировать хрящи крыльев до свода и зоны между сводами под прямым наблюдением.

Чтобы достигнуть желаемого результата, врач может рассматривать следующие техники:

  • точное иссечение хряща для получения хорошей симметричности
  • коррекция хряща крыла путем насечек и морцелляции (измельчение кусков тканей на фрагменты)
  • нарушение непрерывности хряща крыла для уменьшения чрезмерно выступающего кончика или для коррекции цефалической ротации кончика;
  • продвижение боковых ножек для улучшения выступания кончика.

Для сохранения сухости корректируемой зоны, по длине каудальных краев хрящей крыльев создаются депо местного анестетика, распространяющиеся по противоположной преддверию стороне. Инфильтрацию следует проводить ориентировочно за 15-20 минут до начала диссекции. Освобождение хрящей крыльев носа «стартует» с разреза между хрящами. Большое значение уделяется тому, чтобы данный разрез был выполнен каудальнее зоны клапана для избежания рубцевания. Разрез между хрящами выполняется вокруг переднего угла перегородки. В противном случае, освобождение может задержаться.

Хирургия кончика носа: эндоназальный доступ

После этого нужно сделать краевой разрез, который будет огибать каудальный конец нижнего бокового хряща, чтобы не допустить травмы «мягкого треугольника». Разрез идет с верхней части каудального края медиальной ножки, продолжается вокруг свода и по каудальному краю боковой ножки до нужного уровня. Когда эти манипуляции выполнены, происходит отделение невестибулярной стороны боковой ножки от мягких тканей. Помогут в этом всё те же остроконечные изогнутые ножницы. Чтобы освободить двухножечные кожно-хрящевые лоскуты, удобно применять маленький кровоостанавливающий зажим или надкостничный элеватор.

Доступ с освобождением боковой ножки

В этом случае специалист делает стандартный краевой разрез по длине каудального края нижней боковой ножки, включая зону сводов. Кожа преддверия, включая ниже расположенную надхрящницу, отделяется от боковой ножки всё теми же ножницами.

Рассечение тканей удобнее и быстрее начинать тотчас латеральнее свода, а не более латерально, поскольку в последнем случае будет сложнее определить правильную плоскость диссекции. Когда отделяется вестибулярная сторона боковой ножки вокруг свода до медиальной ножки, отделяется от мягких тканей и противоположная преддверию сторона. После этого становится проще освободить боковую ножку.

Что касается открытого доступа при ринопластике, то его чаще всего используют хирурги с небольшим опытом проведения операций. Тем не менее, наружный подход будет рекомендован в случаях, когда есть необходимость в присущей ему лучшей видимости операционного поля. К таким случаям относятся:

  • врожденная патология по типу деформации носа при заячьей губе
  • масштабная повторная ринопластики
  • серьезная травма носа
  • внушительная перфорация перегородки.

Комментарии